肝臟移植三十年
高雄長庚紀念醫院院長 陳肇隆

從一九八四年的第一例，肝臟移植轉眼已經超過三十年。

萬事起頭難，第一個十年，我們只完成了十六例，期間主要是完成亞洲首例成功的肝臟移植手術，並率先採用腦死定義，促成腦死亡觀念的共識與立法。

第二個十年，完成二百一十九例，重點是研究發展活體肝移植，讓台灣居國際領導地位。

第三個十年，到二○一三年年底完成九百五十八例，著重在經驗傳承與醫援國際。

三十多年來一步一腳印、扎扎實實的工作與成長。迄今高雄長庚醫院仍然是歷年來健保署公布全國最大、最優的肝臟移植中心，並在活體肝移植維持全球最高的存活率。三十多年來移植團隊不斷尋求突破與精進，也創立了多項全國、亞洲，甚至全球的肝臟移植紀錄。

我從大學時期在屏東縣霧台鄉從事山地醫療服務開始，就對醫療工作抱持高度熱忱；一九七六年高雄醫學大學畢業，剛好碰上王永慶董事長創辦的長庚紀念醫院首度招募醫師，讓我有機會報考第一年外科住院醫師。

從備取開始的醫師路

那個年代，外科是非常熱門的項目，有兩百多位競爭者，我被核定備取，還好有幸遞補成為長庚醫院第一屆的第一年住院醫師。我常以這段經歷來勉勵年輕醫師：「一個備取的第一年住院醫師，二十七年後可以當上院長，可見這個機構用人唯才，只要肯努力，大家都有一樣的機會。」

回首當年，從畫肝臟手術插圖，開展了我和肝臟外科的一生機緣。

台灣第一個走上國際舞台的外科醫師是台大的林天祐教授，他因為首創手指切肝法，在三十多年前就有機會，應邀撰寫英文教科書的章節。可是當時台灣還沒有專業的醫學插畫家可以幫他畫手術插圖，透過他的學生張昭雄、陳敏夫的推薦，找我幫他畫手術插圖。

那時我是第三年的住院醫師，也沒有看過肝臟手術，為了把圖畫好，我只好把相關資料都找來讀，包括肝臟解剖學、肝臟手術，還有林教授的論文等。任何領域都一樣，只要下了功夫就會產生興趣。當時我依稀覺得肝臟外科在可以預見的未來，最大的突破會是肝臟移植，因為這樣的機緣，肝臟移植就成為我這一生的志業。

向名師學習

一九八二年我在台北、林口長庚醫院完成住院醫師訓練，剛升上主治醫師，立刻申請到加拿大多倫多大學兒童醫院接受小兒外科訓練，該院是全球最好的兒童醫院之一，經常接受加拿大、美國各地轉介來的疑難雜症。

在兒童一般外科領域，唯獨膽道閉鎖症病童在接受葛西氏手術後，還得轉介到美國匹茲堡大學換肝。有幸在多倫多大學聆聽了任教於匹茲堡大學的肝臟移植鼻祖史達哲（Starzl）教授的演講，深受吸引與感動，當場提問請益、自我介紹，並請求拜師學習。

一九八二年十二月三十一日多倫多結訓，隔天我就迫不急待轉赴匹茲堡大學醫院，開始學習肝臟移植。因為台灣雖小，卻是肝病大國，肝臟移植手術可以為眾多末期肝硬化的病人帶來一線生機，對於一定程度的肝癌病人，肝臟移植也是唯一可以同時根治肝癌、肝硬化和B型肝炎的方法。

當時一個換肝手術長達二、 三十小時，外科醫師經常累得人仰馬翻。因此不久我就有機會擔任史達哲教授的第一助手。在史達哲教授的嚴格要求、焠煉之下，手術技術精進，也讓我大大拓展外科的視野。

從零建構台灣肝臟移植

一九八三年十月我毅然決定回國發展，就此跨進肝臟移植領域的開創。

籌備工作千頭萬緒，那時台灣還沒有進口上市的器官保存液，只能從文獻上找到配方，在製劑室自行調配。剛開發的抗排斥藥環孢靈（Cyclosporine）還沒有得到美國食品藥物管理局（FDA）的認證，只有在美國和西歐有限的幾個醫學中心進行人體試驗，我必須提出人體試驗計畫，自己去瑞士巴塞爾（Basel），到開發環孢靈的諾華集團旗下山德士藥廠（Sandoz），爭取並引進亞洲第一批的環孢靈，用在最早期的病人。

因此，巿面上找不到的、未上市的手術工具、器械，只能找工務處、儀器課模擬，自行製作。而且當時全台灣，除了我以外，沒有任何其他的外科、麻醉、護理同仁，看過肝臟移植手術，我只能利用每個週末，以狗和豬來做動物實驗，模擬實際的手術情境，來訓練一個換肝小組。

三十一年前，當時病人因為食道靜脈瘤破裂，在大量吐血，陷入肝昏迷、休克的危急情況，從內科加護病房直接推到手術室搶救。經過長達二十七小時的手術，病人在麻醉後逐漸甦醒，肝功能也恢復了。這是亞洲第一例成功的肝臟移植手術，驚滔駭浪的過程仍歷歷在目。

醫療、法律的雙重突破

第一例肝臟移植手術對台灣醫學更重要的衝擊和影響，是腦死亡觀念的突破。當時曾受到各界的爭議與討論，首席檢察官陳涵也來函表示關切。

我為什麼要冒著被起訴甚至坐牢的風險，來做這樣的突破？

一九八四年，台灣還是「萬年國會」的年代，很多一九四九年到台灣的資深立法委員，都已經八、 九十歲，很難期待這樣的國會生態，可以主動訂定具有前瞻性的法律，讓醫療科技在後面遵循。我只好在周延而縝密的準備之下，挑戰法律尺度，突破腦死亡觀念，唯有這樣才有可能在那樣的時空推動器官移植醫學。

多位醫界、法界的專家、大老，透過媒體表示不合法律規定，當時我三十三歲；在我之前，日本的和田壽郎（Juro Wada）教授，在北海道札幌醫學大學，做了相同的腦死亡觀念突破，但在日本，捐贈者的腦死判定程序和受贈者的移植手術適應症都受到質疑，而且受贈者不幸過世，因此和田教授被檢察官指控，涉嫌雙重謀殺而纏訟多年。

在台灣，我們採用的是比歐美更嚴格的腦死判定基準與程序，面對質疑，立刻很明快公布所有病歷資料，因此逐漸獲得社會各界認同，並促成腦死亡觀念的共識。主要媒體也隨後呼籲推動臟器移植立法，《聯合報》的社論主張推動臟器移植立法，副題就是「從長庚醫院創臟器移植新猷談起」。

更重要的是，我們的換肝病人順利出院，成為亞洲第一個成功的肝臟移植手術，陳涵首席檢察官的關切也就簽結了，且從而促成亞洲第一個腦死亡器官移植立法，比日本早十年、比香港早十一年、比韓國早十二年，帶動台灣移植醫學的蓬勃發展，也為三年後的第一例心臟移植、七年後的肺臟移植鋪路。

打造火車頭醫學

一九八五年我奉派到新創立的基隆長庚醫院，擔任首任外科主任，基隆長庚以區域醫院級的定位和格局，人力、設備、空間等資源都十分匱乏，但經過殫精竭慮克服種種困難，一九八五至一九九二年七年間，基隆長庚仍然是全亞洲肝臟移植例數最多、存活率也最高的醫院。

但肝臟移植在社區醫院有難以突破的局限性，肝臟移植應該在具有醫學中心格局的醫院發展，才能發揮「火車頭醫學」的功能。因為肝臟移植固然需要許多相關科系的支援與配合，但移植手術所帶來的嶄新問題與挑戰，讓許多相關科系得以充分發揮、相互激盪，帶動整體的全面提升與進步。

因此，一九九二年底，我毅然決定放棄在基隆擔任七年外科主任所累積的基礎與人脈，自願請調到具有醫學中心規模的高雄長庚醫院，從基隆只帶了一位專科護理師黃妙味到高雄，從陽春主治醫師做起，沒有行政職務、也沒有行政支援，一切從頭開始。

從台灣第一到全球前五大

我只能以廣結善緣交朋友、組成讀書會的方式，每週三下午透過科際整合的讀書會，一起從認識肝臟移植的基本概念，拓展到肝臟移植的最新知識，一九九三年三月八日完成南台灣首例肝臟移植手術。

大愛肝臟移植的發展雖然順利，但囿於遺愛人間的器官捐贈風氣不彰，經過多年的動物實驗與臨床演練，並爭取衛生署核准進行人體試驗，在一九九四年六月十七日，完成台灣首例活體肝臟移植手術。

活體肝臟移植的發展，讓過去只能在遙遙無期的等待中抱憾而去的病人，可以藉由親屬捐贈部分肝臟，爭取高品質、長期存活的機會。

活體捐肝手術的安全，對外科醫師而言，是最大的責任和壓力。因為從有外科歷史以來，都是生病的人接受開刀，從來沒有健康的正常人，不為自己，而是為別人接受這麼大的手術。因此，這個手術必須做到盡善盡美，不容許出任何差錯。在高雄 長庚發展的微出血量捐肝手術，一千四百多例平均出血量約一百C.C.，大幅提升捐肝手術的安全性。

活體肝臟移植是少數亞洲可以領先歐美的醫學領域之一，國際公認的五大中心，包括：高雄長庚醫院、日本東京大學、京都大學、香港大學和韓國蔚山大學。

昨天的不可能，明天的新常規

這五大中心剛好都使用漢字，也都受到中華文化與儒家思想的影響。活體肝移植在亞洲的發展，剛開始當然是由於不得已的需求，因為亞洲國家遺愛人間的屍體器官捐贈，都很有限。再者，使用筷子的民族，似乎要比使用刀叉的民族，雙手來得更靈巧、細緻，而且要把精準度要求更高的手術，做到盡善盡美，也需要更大的細心與耐心。

我的老師史達哲說：「醫學的歷史通常是：昨天認為不可思議的，今天也很難達成的，往往明天就成為常規。」（The history of medicine is that what was inconceivable yesterday, and barely achievable today, often becomes routine tomorrow）這也是我們在台灣開創肝臟移植三十多年的寫照。